こちらは【ひらやむらふるさと寄付金申し込み】フォームです。
 
はじめにコース選択(返礼品と寄付金額)をし、必要内容を入力後、確認画面へのボタン押してください。
 
入力したメールアドレスに誤りがないか、迷惑メール設定をしていないか必ず確認してください。
 
入力内容を確認後、送信ボタンを押してください。
 
ひらやむらふるさと寄付金申し込みお礼の画面が表示されれば申し込み完了となります。

No.11 パラグライダー利用券 寄付額20,000円

コース選択 ※必須
お名前 ※必須
例)平谷 太郎
フリガナ ※必須
例)ヒラヤ タロウ
郵便番号 ※必須
例)395-0601
都道府県 ※必須
 例)長野県
市区町村 ※必須
例)下伊那郡平谷村
番地・屋号等 ※必須
例)中平354番地 コーポひまわり101
自宅電話か携帯電話 ※必須
例)0265-48-2211 例)090-1234-5678
メールアドレス ※必須


例)    hiraya@abcdef.jp 
例)(確認) hiraya@abcdef.jp